胸椎间盘突出症经侧后方入路微创外科治疗新方法工作报告 技术报告项目完成人:张学利 胡炜 高欣凤 崔子健 张黎龙 朱如森完成单位:天津市人民医院 天津市儿童医院胸椎间盘突出症经侧后方入路微创外科治疗新方法工作报告1该技术引进的背景、我市该技术现状:胸椎间盘突出症较少见,占所有椎间盘突出症的0.15%-0.8%。近来报道有增加趋势4%,主要与CTM和MRI应用有关。椎间盘突出可发生在胸椎每个节段,以下胸段为多发,这与下胸段活动范围大,应力集中,椎间盘易受损有关。胸椎间盘突出症多见于中老年病人,胸椎及椎间盘退行变,间盘常出现钙化和骨赘形成,成为硬性间盘。年轻人椎间盘突出以外伤性常见,软性间盘为主。胸椎退行性变、椎间盘突出,部分病人常合并有OLF合/或OPLL,导致胸椎管进一步狭窄,引起严重的症状。下胸段是胸椎间盘突出的好发区,对其采取的治疗方法是否安全有效,是提高胸椎间盘突出症治愈率的主要环节。在治疗上特别是在手术方法选择问题上,争议颇多。后路全椎板切除减压,需试图牵开脊髓,易造成损伤,效果多不满意,已被许多临床医师所放弃;经胸腔侧前方入路切除椎间盘,虽能较好显露,但对病人搔扰太大,特别是下胸段有膈肌阻挡,显露困难。近年来各国脊柱外科医生开始尝试使用各种改良术式以降低上述并发症的发生,2008年6月始作者引进经后路微创外科治疗胸椎间盘突出症技术, 近期随访获得了满意疗效。2引进来源、引进方式,引源地应用技术成熟性、安全性的情况:项目负责人2008年9月于美国洛杉矶UCLA大学医学院附属医院引进该项目。使用经后路微创外科治疗胸椎间盘突出症的方式 , 近期随访获得了满意疗效。该技术于2002年开始于国外开始应用,具有多年的临床经验,进入我国后一些地区已经开始使用,取得了良好的效果,未见不良报告病例。3引进技术的内容、应用范围、应用效果以及填补市空白的领域:经侧后方入路治疗胸椎间盘突出症,合理有效地应用手术显微镜操作,手术全过程都是体现微创技术,手术并不破坏肋骨、横突、椎弓根等,有效地减少了手术损伤,减少了术中出血量,手术操作相对简单。适用于中央型、旁中央型、侧旁型椎间盘突出及后纵韧带骨化骨嵴形成的患者,在保留了部分小关节同时予以内固定,重建脊柱的稳定性。临床效果满意。该技术填补了我市脊柱外科领域新的空白。4单位支撑条件,社会效益、经济效益分析: 我院为天津市大型的三级甲等综合性医院,同时我院脊柱外科并附设天津市脊柱外科研究所,多年来开展了大量的脊柱外科手术治疗,具备了新技术开展的技术基础。该技术能够很大程度的降低术后并发症的发生,提高手术效果,减少患者后续的治疗费用,具有良好的社会和经济效益。5存在的不足: 由于本组研究纳入的病例数较少和随访时间较短,该技术应用效果尚需扩大样本量增加病例数及延长随访时间,以有效地推广这一成熟的新技术。胸椎间盘突出症经侧后方入路微创外科治疗新方法技术报告摘要: [目的] 评价 经侧后方入路微创手术治疗胸椎间盘突出症的临床应用价值并报告其近期随访结果。[方法] 回顾性分析2008年11月~2010年 10月期间 , 15例采用经侧后方入路治疗胸椎间盘突出症患者的临床资料。 [结果] 术后随访时间平均35个月。发生部位: T8/9 1例,Tl0/ 11 2例;T11/ 12 5例,T12/L1 7例;参照Epstein标准:优8例,良2例,改善1例。术后无一例出现脊柱不稳、术后神经症状加重等。[结论]采用经侧后方入路手术治疗胸椎间盘突出症临床效果良好,并能减少并发症。关键词:胸椎间盘突出;侧后方入路;微创。胸椎椎间盘突出症( Thoracic Disc Herniation,TDH)发病率低,其发生率仅占整个脊椎椎间盘突出症发病率的0.25% -0.75%[1]。其临床表现无特异性,症状、体征差异大,有时又被并存的颈、腰椎椎间盘突出症所掩盖,从而引起误诊、漏诊或延迟诊断,以致影响治疗效果。近年来随着CT和MRI等影像学技术的发展以及对本病认识的提高,胸椎椎间盘突出症的诊断准确率逐渐增高。自2008年11月~2010年 10月我们采取经侧后方入路微创手术治疗胸椎椎间盘突出症15例,现报告如下。1 资料与方法1. 1 临床资料本组患者25例,男14例,女11例;年龄24-56岁,平均40岁。病程最短的为15 天,最长的为5年,平均35个月。发生部位: T8/9 四例,Tl0/ 11 八例;T11/ 12 五例,T12/L1 八例;合并胸椎黄韧带骨化4例,胸椎后纵韧带骨化5例。1. 2 临床表现 体现外伤史就行10例起病较急,其中7例为高处坠落伤, 2例为弯腰背重物致伤, 1例为背部摔伤,其余缓慢起病,渐进性加重。单侧肋间神经痛6例,胸腰背痛一侧、双侧下肢慢性疼痛且有酸胀感5例,胸腰部有束带感且双下肢无力、麻木、行走困难或有踩棉花感11例,其中4例有小便困难。体格检查:病变平面以下感觉减退或消失。肌张力增高,膝、踝反射亢进,病理反射阳性11例,肌肉萎缩,肌力下降,肌张力不高,膝、踝反射减弱或消失12例。其中5例表现为腹壁反射、肛门反射减弱。1. 2 临床表现10例起病较急,其中7例为高处坠落伤, 2例为弯腰背重物致伤, 1例为背部摔伤,其余缓慢起病,渐进性加重。单侧肋间神经痛6例,胸腰背痛一侧、双侧下肢慢性疼痛且有酸胀感5例,胸腰部有束带感且双下肢无力、麻木、行走困难或有踩棉花感11例,其中4例有小便困难。体格检查:病变平面以下感觉减退或消失。肌张力增高,膝、踝反射亢进,病理反射阳性11例,肌肉萎缩,肌力下降,肌张力不高,膝、踝反射减弱或消失12例。其中5例表现为腹壁反射、肛门反射减弱。1. 3 影像学检查25例患者均予以正侧位X线片;CT及MRI检查。X线平片均显示胸椎不同程度退行性变,其中12例可见相应的椎间隙稍狭窄,椎板终板骨质增生,唇状改变。8例间隙内、后缘有点片状模糊的密度增高影。CT显示12例胸椎间盘不同程度钙化,椎体后缘骨赘形成,关节突肥大、内聚。MRI检查显示:病变的椎间隙变窄,信号较其它椎间隙增强或减弱, T2加权像上表现高信号为主,在T1加权像以低信号为主, 11例脊髓受压变窄,脊髓水肿、软化,T1加权像为低信号,T2加权像为高信号。12例矢状位T2加权像突出物呈低信号,脊髓明显受压变细,硬膜囊消失。1. 4 治疗方法本组患者均采用侧后方入路胸椎间盘切除内固定术,全麻俯卧位,以病变间隙为中心,采用后正中切口( 6~10 cm),依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜,沿病变症状重的一侧或影像学显示致压物严重的一侧椎板分离椎旁肌,显露横突及关节突关节,必要时可以显露肋骨头,不需要处理神经根、肋间神经、动脉和静脉。先切除病变间隙的一侧关节突,为避免术中振荡脊髓造成损伤,可以于同侧或对侧预置入椎弓根系统,再向中间切除部分椎板,充分显露脊髓和硬膜,探查突出椎间盘的部位、范围以及与硬膜的粘连情况。先摘除病变间隙内的椎间盘组织,再切除突出的组织,用神经钩子或剥离子仔细分离突出物与硬膜囊的粘连后,将突出物向前压入间隙后再切除。用小型刮匙反复刮除残存的椎间盘及骨赘,注意保护神经根及周围血管。调整椎弓根内固定,可以置入双侧或单侧内固定;对侧椎板打磨皮质骨形成植骨床并植骨后,置伤口负压引流条,逐层缝合切口。 术后处理:术后应用20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg静脉输注,每天2次; 2天后减为20%甘露醇250 ml+地塞米松5 mg静脉输注,每天2次;再2天后减为20%甘露醇250 ml+地塞米松5 mg静脉输注;共应用6天。术后48 h拔除引流管。清醒后四肢功能锻炼,术后7-10天带腰围或支具下地活动,支具佩戴1.5个月。 手术疗效评价参照Epstein[1]标准。优:症状消失,恢复正常生活和工作能力。良:症状明显减轻,能够维持正常生活和轻体力劳动。改善:症状减轻,生活不能自理。差:症状无改善或加重。2 结 果本组25例均获随访,随访时间7~25月,平均为20个月。本组术后未出现神经症状加重及伤口感染等并发症。术后每1个月复查1次,半年后每3-6个月进行门诊复查。本组所有患者运动功能在术后3-6个月改善明显, 6个月后恢复比较缓慢, 12个月后进入恢复平台期,无明显恢复。11例患者中,优8例,良2例,改善1例。3 讨 论胸椎椎间盘突出症是一种少见病, 椎间盘突出可发生在胸椎每个节段,以下胸段为多发,这与下胸段活动范围大,应力集中,椎间盘易受损有关。胸椎间盘突出症多见于中老年病人,胸椎及椎间盘退行变,间盘常出现钙化和骨赘形成,成为硬性间盘。年轻人椎间盘突出以外伤性常见,软性间盘为主。胸椎退行性变、椎间盘突出,部分病人常合并有OLF合/或OPLL,导致胸椎管进一步狭窄,引起严重的症状。本组T8/9 1例,Tl0/ 11 2例;T11/ 12 5例,T12/L1 7例。其病史不甚明确,临床表现无特征性,脊髓压迫症状不典型,常易误诊为胸腹的其他疾患、慢性腰肌劳损或被颈、腰椎椎间盘突出症所掩盖而漏诊和延迟诊断,或与椎管内肿瘤相混淆。影像学检查对胸椎椎间盘突出症的早期诊断、定位、突出程度有重要意义,可指导手术。X线正侧位片能显示出胸椎退变、突入椎管的骨赘及椎管狭窄的影像,但轻度椎管狭窄及椎管韧带钙化不易显示,故X线片检查对确诊无决定作用,但可排除椎体肿瘤、结核等疾病。CT横断扫描对突入椎管的骨赘及后纵韧带骨化显示特别清楚,还能清楚显示椎弓根、关节突及其组成的椎间孔,但对多节段胸椎间盘突出及合并胸椎黄韧带骨化者易漏诊。MRI检查可直接获取无衰变的多维影像,尤其在轴位、矢状位上可建立清晰的立体概念,显示突出物的位置与周围结构的关系,MRI是目前诊断胸椎椎间盘突出症最理想的方法[2]。总之, X线片检查筛选,MRI明确范围和脊髓损伤程度,CT显示受压平面局部细微解剖结构,再结合临床表现,可为其早期诊断、预后判断和治疗方法选择提供可靠依据。胸椎椎间盘突出症易导致脊髓及神经根的受压和缺血损害,因此胸椎椎间盘突出症原则上只要表现出脊髓损害征象即应尽早手术,其手术率约占所有脊椎椎间盘手术的0. 22% -1. 5%,目前,已经采用的方法主要有后方入路、侧前方入路、侧后方入路。行单纯后路椎板减压术时易发生脊髓损伤,导致症状改善不明显甚至加重。侧前方入路分为经胸腔入路和胸膜外入路,前路手术视野清晰、减压彻底、利于保护脊髓组织,是目前常用方法之一,但其损伤大、并发症多,如肋间血管神经损伤、肺不张、肺挫伤、肺炎、乳糜管损伤、胸腔积液、胸腔感染等。Mulier[3]等对侧前方入路及侧后方入路的术式进行了比较,认为两者手术方式在疗效上无显著性差异,但侧前方入路肺部并发症相应增加(P<0. 05)。侧后方入路,该术式切除的范围包括与突出椎间盘同序数及高一序数的一段肋骨、横突,下一椎体的椎弓根,以及根据需要行半椎板切除,即敞开椎管的侧后壁进行减压,尤其适用于外侧型突出的椎间盘。 我们采用的手术方法是对传统的后外侧入路手术方法的改良,即微创手术治疗的新方法。1978年Patterson同时切除关节突和椎弓根,达侧方椎间盘,中央部突出椎间盘的切除是通过切除部分侧方椎体和椎间隙内椎间盘,在其前方形成一空隙后再将其切除。1993年Le Roux等改进为经关节突入路椎间盘摘除,术中切除单侧关节突后,直达病变椎间盘,并认为适用于各型胸椎间盘突出症,且更易于摘除囊内突出的间盘组织[4]。本组病例均从一侧关节突进入侧方显露出脊髓、突出的椎间盘组织和骨化的后纵韧带,并予以完全摘除,术后1例患者出现下肢肌力下降,经治疗后恢复,考虑为脊髓缺血/再灌注损伤所致。其他患者没有出现严重并发症。虽然有研究者认为脊柱在前屈时载荷的抵抗作用主要由关节韧带提供,关节突关节是限制脊柱运动节段后伸活动范围的重要结构,当经单侧关节突切除椎间盘的髓核组织后,脊柱前中柱结构受到了一定程度的破坏,但是否附加应用内固定存在争议。丁文元[5]等认为下胸椎经关节突入路椎间盘摘除后对稳定性影响显著,需要行单节段固定以恢复脊柱稳定性。本组病例经随访均未出现脊柱不稳的现象。胸椎椎间盘突出症如能早期诊断、及时治疗一般都能取得较好的疗效[6-7]。由于胸段椎管与胸髓的解剖特点,胸椎椎间盘显露相对困难,手术危险亦相对较大,根据患者不同的突出类型选择与之相适宜的手术方式,是成功治疗胸椎椎间盘突出症的关键[8-11]。一般情况下后外侧型椎间盘突出选择从突出一侧进入;中央型椎间盘突出选择从症状、体征明显的一侧进入;如两侧无差别,特别是T10椎间盘突出,为防止Adamkiewicsz动脉损伤,一般考虑从右侧入路[12-15]。我们认为选择合适的手术入路对本病的疗效及预后有显著的影响,其选择要点主要是:尽可能少接触脊髓;尽可能直达病变部位;尽可能少破坏椎体正常结构;尽可能减少手术创伤,避免术后并发症的出现。Mulier等对经胸入路、侧前方入路、侧后方入路3种术式比较,其神经功能改善分别为93%、80%、87%(P<0. 05);肺部并发症的发生率为7%、5%、0(P<0. 05)[8]。结论是3种手术方式在疗效上并无显著性差异。所以,我们选择利用微创手术概念,在治疗胸椎间盘突出症的病例中取得良好效果。总之,术式的选择适宜、正确的定位、术中能有效地控制副损伤、保护脊髓功能创伤小、康复快是手术成功的关键。参考文献 (在何处体现?)[1]FesslerKG, SturgiilM. 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腰椎术后残存腰背痛的术前影像学预测因素分析张学利 夏英鹏【摘要】 分析腰椎全板切除术后残留下腰痛的原因,指导选择合理的手术方法。[方法]回顾分析1996~2000年作者采用全椎板切除减压治疗的腰椎管狭窄症患者临床资料,69例获得5年以上随访的患者作为本组研究对象,使用日本骨科学会(JOA)标准对患者的神经功能和下腰痛程度进行评分,根据手术前后下腰痛程度的变化将病例分为无残存下腰痛(low back pain,LBP)组和残存LBP组,针对术前的临床和影像学参数,使用软件包SPSS 13.0进行对数回归分析,确定术后残存下腰痛的临床预测因素,并对这些影响因素进行两组间比较和统计分析。[结果]术前腰椎前突角、腰椎活动度和手术减压范围与术后残存下腰痛密切相关。残存LBP组患者术前腰椎生理前突和活动度分别为(22.27°±3.12°)和(22.91°±2.31°),显著低于无残存LBP组患者的腰椎前突和活动度(37.23°±2.19°)和(31.66°±1.52°),P值分别为0.000和0.002;而残存LBP组的减压节段(2.77±0.19节)明显高于无残存LBP组(1.70±0.10节),P值为0.000。[结论]对于术前腰椎前突减小,腰椎活动度下降的椎管狭窄症患者单纯施行多节段的腰椎全板减压容易导致术后顽固性下腰痛的出现,应引起作者重视。 【关键词】 下腰痛 椎板减压术 腰椎管狭窄症 治疗椎板切除减压作为一种简单成熟的术式,应用于退变性腰椎管狭窄症的治疗已有几十年历史了。大量的临床病例观察发现,它在有效解决了间歇跛行和下肢根性症状的同时,对于术前普遍存在的下腰痛(low back pain,LBP)并没有能获得满意的缓解,甚至部分病例因术后顽固性LBP明显影响日常生活,不得不长期接受理疗、服用非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS),甚至再手术治疗。对此,学者们作了大量的基础和临床研究,Manchikanti〔1〕回顾大量文献,将原因归结为术后瘢痕黏连、间盘再突出、术后失稳和术后关节突的变化几方面。尤其是术后腰椎失稳,近年来受到普遍关注,大量腰椎融合术和内固定手术应用于临床,但是随着远期随访性研究的开展,学者们发现,“固定并不代表稳定”,不恰当的内固定和融合不但没有避免术后残留LBP的发生,甚至还可能成为其诱因〔2、3〕,同时国外研究结果显示,矢状面腰椎的曲度和平衡与LBP之间存在密切的关系。可见,针对腰椎术后残存LBP,治疗的关键是寻找其术前的预测性因素,从而制定合理的手术方案预防其发生。基于此,作者对1996~2000年间施行单纯腰椎全板减压的椎管狭窄症患者进行回顾性研究和统计分析,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1996年5月~2000年5月,通过入院碘水造影、腰椎MRI,结合详细的神经系统检查确诊为退变性腰椎管狭窄症,并行单节段全椎板切除减压患者128例,其中69例(男31例,女38例)获得了5年以上门诊随访的病例纳入本次研究,年龄(63.12±5.67)岁。所有病例术前症状典型,均存在程度不等的下腰痛,合并间歇跛行者48例,合并下肢根性症状者37例,合并大小便功能障碍者16例;MRI结合碘水造影、CTM所作的影像学诊断:单纯中央性椎管狭窄52例,合并侧隐窝狭窄27例,合并腰椎间盘突出8例,合并腰椎失稳(椎间前后方向位移>3 mm,椎间活动度>10°)26例,合并腰椎退变性侧弯(Cobb?s角>10°)29例。 1.2 手术治疗方法和临床评定标准 本组病例影像学检查均存在明显的黄韧带增生肥厚和关节突的变形、增生内聚,临床上有不同程度间歇跛行的症状,所以均采用全椎板切除术以获得充分的中央椎管减压,同时为进行侧隐窝和神经根管探查提供良好的暴露;对同时合并下肢根性症状的病例切除部分增生的突间关节,完成相应神经根管的潜行减压。 所有病例手术前后及随访期间均使用日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)评分标准进行神经功能评定,其中下腰痛评定采用JOA 3分法进行(方法见表1),如果末次随访时LBP评分等于或小于术前评分,将病例纳入残存LBP组(为便于统计分析,定义该组患者腰椎状态为Grade 1),反之纳入无残存LBP组(腰椎状态为Grade 0);同时,回顾病历资料采集患者年龄,术前症状存在时间、减压节段等可能造成术后残存LBP的各项临床指标。表1 JOA下腰痛主观性评分标准 1.3 影像学测量方法 使用Cobb?s法测量腰椎侧位X线片前屈、中立和后伸位的前突角(L1椎体上终板到S1椎体上终板之间的Cobb?s角),屈伸位之间的角度差即为腰椎活动度(range of movement,ROM),方法见图1。同时使用Iguchi法〔4〕测量椎板减压节段的椎间活动度(segmental angulation degree,SAD),即屈伸位变化过程中,该椎间隙上下终板间夹角的变化量,方法见图1。 图1以L1和S1上终板为基准测量腰椎前突Cobb?s角,屈(a)伸(b)过程中需减压的病变间隙的椎间活动度(SAD)=角b-角a1.4 统计学分析 首先将患者的Grade作为两分类变量,使用双因素logistic regression对临床参数,包括手术时年龄、术前JOA评分、术前症状持续时间、术前是否合并腰椎失稳或侧弯、手术减压节段以及影像学平片测量参数,生理前突角、MOV、SAD进行统计分析,寻找术后残留LBP的术前影响因素;进而对有显著意义的影响因素进行两组间的Independent?sample T Test,确定术后残存LBP的预测因素。所有统计分析均使用统计软件包SPSS 13.0完成,结果表示采用均数±标准差的形式,将P<0.05定为统计学差异的显著性标准。 2 结 果 本组69例患者大于5年的随访结果显示22例(31.88%)出现残存的LBP。其中4例因术后顽固性LBP明显影响正常生活,施行了二次后路椎弓根系统固定椎间植骨融合术,9例要靠长期定期服用NSAIDS类药物维持镇痛效果,9例经神经阻滞和理疗后LBP获得缓解;47例获得满意疗效,JOA评分由术前的(15.17±5.39)分提高到术后的(21.91±5.74)分,手术效果显著(配对t检验P<0.05)。逐步进入法Binary Logistic Regression显示术前腰椎生理前突角、ROM和减压节段与术后残留LBP之间存在显著相关性,而与病史长短、手术时年龄、是否合并腰椎失稳或侧弯、术前神经功能状态和减压节段的SAD无相关性。进一步的单侧t检验结果见表2,显示残存LBP组患者术前腰椎生理前突和活动度,分别为(22.27°±3.12°)和(22.91°±2.31°),均明显低于无残存LBP组患者的腰椎前突和活动度,分别为(37.23°±2.19°)和(31.66°±1.52°),P值分别为0.000和0.002;而残存LBP组的减压节段(2.77±0.19节)明显高于无残存LBP组(1.70±0.10节)。 3 讨 论 针对保守治疗无效的退变性腰椎管狭窄症患者,手术是行之有效的治疗方法。但是,随着手术例数的不断增大,术后出现的顽固性LBP成为困扰国内外学者的问题。Manchikanti等人〔1〕对LBP的回顾性研究中报道椎板减压后LBP发生率为20%~30%,它的发生不仅明显影响了手术效果,甚至可以导致二次手术。作者在大量临床治疗中也发现部分腰椎管狭窄症患者,尤其是合并有下肢根性症状的病例,椎板减压术后,根性症状和间歇跛行均恢复满意,可见神经的减压是充分的。但是术前存在的下腰痛,在伤口组织充分愈合后仍长期存在,甚至范围扩大,程度加重,而且康复理疗的效果也并不理想。部分医生认为这是减压后节段失稳的结果〔5〕。但是,这并不能解释那些减压同时行椎弓根系统内固定融合手术的患者术后残存LBP的发生。Datta〔6〕通过术后下腰痛和椎旁肌劳损相关性的研究提出,残存LBP的发生是由椎旁肌、腰背筋膜、关节突和脊柱后部的韧带结构介导产生。而这些结构作为腰椎后方的“张力带”,其负荷和腰椎的生理曲度有直接关系。当上述脊柱结构超出代偿范围,就会产生顽固的腰背痛。Lazennec等人〔2〕在有关腰骶关节融合位置的研究中也提出,融合术后腰背痛与腰椎矢状位曲度密切相关。可见,无论是单纯减压术还是内固定融合术,决定是否发生术后残存LBP的决定因素在腰椎自身。寻找术前影像学预测参数,同时制定相应的对策是必要的。 本次研究发现患者术前腰椎生理曲度和腰椎的活动度与术后是否发生残存的LBP之间存在显著关联。术后长期存在LBP的患者术前常表现为腰椎前突的减小,活动度的下降,这和作者的临床经验是符合的:无论是否手术,以下腰痛主诉就诊的病例往往都存在“平背畸形”。同时发现术前患者是否合并有腰椎失稳或者侧弯与是否发生术后残存LBP并没有显著关联,说明术前影像学的失稳,无论发生在矢状位还是冠状位,并不意味椎板减压后肯定会产生腰背痛,只有在失稳合并明显的“平背畸形”的时候,失稳才具有明显的临床意义。这一结果表明,术后残存腰背痛的发生是一种腰部结构整体失代偿的结果,其解剖学基础是一个曲度下降没有弹性的腰椎,诱因是手术造成的稳定性的破坏。当术前腰椎存在一定的生理曲度,同时在矢状位上存在充分的活动度的前提下,手术对稳定性的破坏,会通过韧带、椎旁肌的调节,适当改变腰椎曲度,获得代偿。反之,即使通过内固定或者融合手术,如果术后不能使腰椎重新获得适当的前突角,任何可以介导腰背痛的后部组织结构超出了它的代偿范围,术后LBP也是难以避免的。对于腰椎有充分代偿能力的患者,即使术前影像学提示存在腰椎失稳,单纯的椎板减压也能获得满意的远期疗效;而对于术前已经存在“平背畸形”,失去弹性的腰椎施行单纯的椎板减压往往会造成顽固性术后残存LBP,即便采用内固定融合术,也必须结合病例具体情况,设计合理的融合范围和融合角度,从而保障远期的手术效果。 同时,本次研究显示腰椎的减压范围与残存LBP有直接的关系。顽固性LBP组减压节段明显多于无残存LBP组,说明精确的术前神经定位,减少对腰椎结构的破坏对手术效果同样具有决定性作用。腰椎自身的术后代偿能力是有限的,尤其是对于全椎板减压这种破坏性较大的手术,术前更应该反复仔细进行神经系统检查,慎重选择减压节段,避免任何不必要的损伤。 4 结 论腰椎前突角和腰椎活动度对于腰椎椎板减压术后是否发生残存的下腰痛是有价值的预测因素。对于术前腰椎前突减小,腰椎活动度下降的椎管狭窄症患者单纯施行多节段的腰椎全板减压容易导致术后顽固性下腰痛的出现,从而提示作者,针对这类患者不能简单地采用椎板减压术进行治疗,而应在术前设计合理的固定和融合方式,改善腰椎曲度,以获得腰部整体的平衡稳定,取得满意的远期疗效。【参考文献】 〔1〕 Manchikanti L,Pampati V,Baha AG,et al.Contribution of facet joints to chronic low back pain in postlumbar laminectomy syndrome:a controlled comparative prevalence evaluation [J].Pain Physician,2001,4(2):175?180.〔2〕 Lazennec JY,Ramare S,Arafati N,et al.Sagittal alignment in lumbosacral fusion:relations between radiological parameters and pain [J].Eur Spine J,2000,9(1):47?55.〔3〕 Kumar MN,Baklanov A,Chopin D.Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion[J].Eur Spine J,2001,10(4):314?319.〔4〕 Iguchi T,Kanemura A,Kasahara K,et al.Lumbar instability and clinical symptoms:which is the more critical factor for symptoms:sagittal translation or segment angulation [J].J Spinal Disord Tech,2004,17(4):284?290.〔5〕 谭军,贾连顺,袁文.后路椎体间融合术治疗下腰椎不稳[J].中国矫形外科杂志,2002,10(13):1280?1281.〔6〕 Datta G,Gnanalingham KK,Peterson D,et al.Back pain and disability after lumbar laminectomy:is there a relationship to muscle retraction [J].Neurosurgery,2004,54(6):1413?1420;discussion 20.
腰椎术后残存腰背痛的术前影像学预测因素分析张学利 夏英鹏【摘要】 分析腰椎全板切除术后残留下腰痛的原因,指导选择合理的手术方法。[方法]回顾分析1996~2000年作者采用全椎板切除减压治疗的腰椎管狭窄症患者临床资料,69例获得5年以上随访的患者作为本组研究对象,使用日本骨科学会(JOA)标准对患者的神经功能和下腰痛程度进行评分,根据手术前后下腰痛程度的变化将病例分为无残存下腰痛(low back pain,LBP)组和残存LBP组,针对术前的临床和影像学参数,使用软件包SPSS 13.0进行对数回归分析,确定术后残存下腰痛的临床预测因素,并对这些影响因素进行两组间比较和统计分析。[结果]术前腰椎前突角、腰椎活动度和手术减压范围与术后残存下腰痛密切相关。残存LBP组患者术前腰椎生理前突和活动度分别为(22.27°±3.12°)和(22.91°±2.31°),显著低于无残存LBP组患者的腰椎前突和活动度(37.23°±2.19°)和(31.66°±1.52°),P值分别为0.000和0.002;而残存LBP组的减压节段(2.77±0.19节)明显高于无残存LBP组(1.70±0.10节),P值为0.000。[结论]对于术前腰椎前突减小,腰椎活动度下降的椎管狭窄症患者单纯施行多节段的腰椎全板减压容易导致术后顽固性下腰痛的出现,应引起作者重视。 【关键词】 下腰痛 椎板减压术 腰椎管狭窄症 治疗椎板切除减压作为一种简单成熟的术式,应用于退变性腰椎管狭窄症的治疗已有几十年历史了。大量的临床病例观察发现,它在有效解决了间歇跛行和下肢根性症状的同时,对于术前普遍存在的下腰痛(low back pain,LBP)并没有能获得满意的缓解,甚至部分病例因术后顽固性LBP明显影响日常生活,不得不长期接受理疗、服用非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS),甚至再手术治疗。对此,学者们作了大量的基础和临床研究,Manchikanti〔1〕回顾大量文献,将原因归结为术后瘢痕黏连、间盘再突出、术后失稳和术后关节突的变化几方面。尤其是术后腰椎失稳,近年来受到普遍关注,大量腰椎融合术和内固定手术应用于临床,但是随着远期随访性研究的开展,学者们发现,“固定并不代表稳定”,不恰当的内固定和融合不但没有避免术后残留LBP的发生,甚至还可能成为其诱因〔2、3〕,同时国外研究结果显示,矢状面腰椎的曲度和平衡与LBP之间存在密切的关系。可见,针对腰椎术后残存LBP,治疗的关键是寻找其术前的预测性因素,从而制定合理的手术方案预防其发生。基于此,作者对1996~2000年间施行单纯腰椎全板减压的椎管狭窄症患者进行回顾性研究和统计分析,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1996年5月~2000年5月,通过入院碘水造影、腰椎MRI,结合详细的神经系统检查确诊为退变性腰椎管狭窄症,并行单节段全椎板切除减压患者128例,其中69例(男31例,女38例)获得了5年以上门诊随访的病例纳入本次研究,年龄(63.12±5.67)岁。所有病例术前症状典型,均存在程度不等的下腰痛,合并间歇跛行者48例,合并下肢根性症状者37例,合并大小便功能障碍者16例;MRI结合碘水造影、CTM所作的影像学诊断:单纯中央性椎管狭窄52例,合并侧隐窝狭窄27例,合并腰椎间盘突出8例,合并腰椎失稳(椎间前后方向位移>3 mm,椎间活动度>10°)26例,合并腰椎退变性侧弯(Cobb?s角>10°)29例。 1.2 手术治疗方法和临床评定标准 本组病例影像学检查均存在明显的黄韧带增生肥厚和关节突的变形、增生内聚,临床上有不同程度间歇跛行的症状,所以均采用全椎板切除术以获得充分的中央椎管减压,同时为进行侧隐窝和神经根管探查提供良好的暴露;对同时合并下肢根性症状的病例切除部分增生的突间关节,完成相应神经根管的潜行减压。 所有病例手术前后及随访期间均使用日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)评分标准进行神经功能评定,其中下腰痛评定采用JOA 3分法进行(方法见表1),如果末次随访时LBP评分等于或小于术前评分,将病例纳入残存LBP组(为便于统计分析,定义该组患者腰椎状态为Grade 1),反之纳入无残存LBP组(腰椎状态为Grade 0);同时,回顾病历资料采集患者年龄,术前症状存在时间、减压节段等可能造成术后残存LBP的各项临床指标。表1 JOA下腰痛主观性评分标准 1.3 影像学测量方法 使用Cobb?s法测量腰椎侧位X线片前屈、中立和后伸位的前突角(L1椎体上终板到S1椎体上终板之间的Cobb?s角),屈伸位之间的角度差即为腰椎活动度(range of movement,ROM),方法见图1。同时使用Iguchi法〔4〕测量椎板减压节段的椎间活动度(segmental angulation degree,SAD),即屈伸位变化过程中,该椎间隙上下终板间夹角的变化量,方法见图1。 图1以L1和S1上终板为基准测量腰椎前突Cobb?s角,屈(a)伸(b)过程中需减压的病变间隙的椎间活动度(SAD)=角b-角a1.4 统计学分析 首先将患者的Grade作为两分类变量,使用双因素logistic regression对临床参数,包括手术时年龄、术前JOA评分、术前症状持续时间、术前是否合并腰椎失稳或侧弯、手术减压节段以及影像学平片测量参数,生理前突角、MOV、SAD进行统计分析,寻找术后残留LBP的术前影响因素;进而对有显著意义的影响因素进行两组间的Independent?sample T Test,确定术后残存LBP的预测因素。所有统计分析均使用统计软件包SPSS 13.0完成,结果表示采用均数±标准差的形式,将P<0.05定为统计学差异的显著性标准。 2 结 果 本组69例患者大于5年的随访结果显示22例(31.88%)出现残存的LBP。其中4例因术后顽固性LBP明显影响正常生活,施行了二次后路椎弓根系统固定椎间植骨融合术,9例要靠长期定期服用NSAIDS类药物维持镇痛效果,9例经神经阻滞和理疗后LBP获得缓解;47例获得满意疗效,JOA评分由术前的(15.17±5.39)分提高到术后的(21.91±5.74)分,手术效果显著(配对t检验P<0.05)。逐步进入法Binary Logistic Regression显示术前腰椎生理前突角、ROM和减压节段与术后残留LBP之间存在显著相关性,而与病史长短、手术时年龄、是否合并腰椎失稳或侧弯、术前神经功能状态和减压节段的SAD无相关性。进一步的单侧t检验结果见表2,显示残存LBP组患者术前腰椎生理前突和活动度,分别为(22.27°±3.12°)和(22.91°±2.31°),均明显低于无残存LBP组患者的腰椎前突和活动度,分别为(37.23°±2.19°)和(31.66°±1.52°),P值分别为0.000和0.002;而残存LBP组的减压节段(2.77±0.19节)明显高于无残存LBP组(1.70±0.10节)。 3 讨 论 针对保守治疗无效的退变性腰椎管狭窄症患者,手术是行之有效的治疗方法。但是,随着手术例数的不断增大,术后出现的顽固性LBP成为困扰国内外学者的问题。Manchikanti等人〔1〕对LBP的回顾性研究中报道椎板减压后LBP发生率为20%~30%,它的发生不仅明显影响了手术效果,甚至可以导致二次手术。作者在大量临床治疗中也发现部分腰椎管狭窄症患者,尤其是合并有下肢根性症状的病例,椎板减压术后,根性症状和间歇跛行均恢复满意,可见神经的减压是充分的。但是术前存在的下腰痛,在伤口组织充分愈合后仍长期存在,甚至范围扩大,程度加重,而且康复理疗的效果也并不理想。部分医生认为这是减压后节段失稳的结果〔5〕。但是,这并不能解释那些减压同时行椎弓根系统内固定融合手术的患者术后残存LBP的发生。Datta〔6〕通过术后下腰痛和椎旁肌劳损相关性的研究提出,残存LBP的发生是由椎旁肌、腰背筋膜、关节突和脊柱后部的韧带结构介导产生。而这些结构作为腰椎后方的“张力带”,其负荷和腰椎的生理曲度有直接关系。当上述脊柱结构超出代偿范围,就会产生顽固的腰背痛。Lazennec等人〔2〕在有关腰骶关节融合位置的研究中也提出,融合术后腰背痛与腰椎矢状位曲度密切相关。可见,无论是单纯减压术还是内固定融合术,决定是否发生术后残存LBP的决定因素在腰椎自身。寻找术前影像学预测参数,同时制定相应的对策是必要的。 本次研究发现患者术前腰椎生理曲度和腰椎的活动度与术后是否发生残存的LBP之间存在显著关联。术后长期存在LBP的患者术前常表现为腰椎前突的减小,活动度的下降,这和作者的临床经验是符合的:无论是否手术,以下腰痛主诉就诊的病例往往都存在“平背畸形”。同时发现术前患者是否合并有腰椎失稳或者侧弯与是否发生术后残存LBP并没有显著关联,说明术前影像学的失稳,无论发生在矢状位还是冠状位,并不意味椎板减压后肯定会产生腰背痛,只有在失稳合并明显的“平背畸形”的时候,失稳才具有明显的临床意义。这一结果表明,术后残存腰背痛的发生是一种腰部结构整体失代偿的结果,其解剖学基础是一个曲度下降没有弹性的腰椎,诱因是手术造成的稳定性的破坏。当术前腰椎存在一定的生理曲度,同时在矢状位上存在充分的活动度的前提下,手术对稳定性的破坏,会通过韧带、椎旁肌的调节,适当改变腰椎曲度,获得代偿。反之,即使通过内固定或者融合手术,如果术后不能使腰椎重新获得适当的前突角,任何可以介导腰背痛的后部组织结构超出了它的代偿范围,术后LBP也是难以避免的。对于腰椎有充分代偿能力的患者,即使术前影像学提示存在腰椎失稳,单纯的椎板减压也能获得满意的远期疗效;而对于术前已经存在“平背畸形”,失去弹性的腰椎施行单纯的椎板减压往往会造成顽固性术后残存LBP,即便采用内固定融合术,也必须结合病例具体情况,设计合理的融合范围和融合角度,从而保障远期的手术效果。 同时,本次研究显示腰椎的减压范围与残存LBP有直接的关系。顽固性LBP组减压节段明显多于无残存LBP组,说明精确的术前神经定位,减少对腰椎结构的破坏对手术效果同样具有决定性作用。腰椎自身的术后代偿能力是有限的,尤其是对于全椎板减压这种破坏性较大的手术,术前更应该反复仔细进行神经系统检查,慎重选择减压节段,避免任何不必要的损伤。 4 结 论腰椎前突角和腰椎活动度对于腰椎椎板减压术后是否发生残存的下腰痛是有价值的预测因素。对于术前腰椎前突减小,腰椎活动度下降的椎管狭窄症患者单纯施行多节段的腰椎全板减压容易导致术后顽固性下腰痛的出现,从而提示作者,针对这类患者不能简单地采用椎板减压术进行治疗,而应在术前设计合理的固定和融合方式,改善腰椎曲度,以获得腰部整体的平衡稳定,取得满意的远期疗效。【参考文献】 〔1〕 Manchikanti L,Pampati V,Baha AG,et al.Contribution of facet joints to chronic low back pain in postlumbar laminectomy syndrome:a controlled comparative prevalence evaluation [J].Pain Physician,2001,4(2):175?180.〔2〕 Lazennec JY,Ramare S,Arafati N,et al.Sagittal alignment in lumbosacral fusion:relations between radiological parameters and pain [J].Eur Spine J,2000,9(1):47?55.〔3〕 Kumar MN,Baklanov A,Chopin D.Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion[J].Eur Spine J,2001,10(4):314?319.〔4〕 Iguchi T,Kanemura A,Kasahara K,et al.Lumbar instability and clinical symptoms:which is the more critical factor for symptoms:sagittal translation or segment angulation [J].J Spinal Disord Tech,2004,17(4):284?290.〔5〕 谭军,贾连顺,袁文.后路椎体间融合术治疗下腰椎不稳[J].中国矫形外科杂志,2002,10(13):1280?1281.〔6〕 Datta G,Gnanalingham KK,Peterson D,et al.Back pain and disability after lumbar laminectomy:is there a relationship to muscle retraction [J].Neurosurgery,2004,54(6):1413?1420;discussion 20.